本计划旨在进步重症病房医生对新式冠状病毒感染及其危重症的知道，为临床新式冠状病毒感染重症救治决议计划供给参阅依据，促进标准医治，进步救治水平。因为疫情局势急迫，本计划拟定秉承循证、简练、可操作性强的准则。引荐定见首要参照国内外最新攻略、一致、临床研讨数据库、大型临床研讨依据。对现在缺少循证医学依据的要害临床问题，咱们结合一线临床工作经验和专家定见提出主张，供医疗相关专业人士参阅，欢迎批评指正。
本计划适用于新式冠状病毒重型、危重型以及根底疾病危重型兼并新冠感染的救治。
一、确诊新式冠状病毒感染：依据流行病学史、临床体现、实验室查看等归纳剖析，作出确诊。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。
详细确诊标准为：1、具有新冠病毒感染的相关临床体现;2、具有以下一种或以上病原学、血清学查看成果: (1)新冠病毒核酸检测阳性; (2)新冠病毒抗原检测阳性; (3)新冠病毒别离、培育阳性; (4)恢复期新冠病毒特异性 IgG 抗体水平为急性期4倍或以上升高。
二、新冠病毒感染的分型
1、入院后完善新冠患者分型，分型需归纳考虑氧合及呼吸困难状况、重症危险要素(免疫抑制、根底疾病、高龄)、肺炎广泛程度和开展速度。2、我国《新式冠状病毒感染医治计划(试行第十版)》将感染者依据严峻程度分为：▲轻型：以上呼吸道感染为首要体现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等;▲中型：继续高热>3 天或(和)咳嗽、气促等，但呼吸频率(RR)<30 次/分、静息状况下吸空气时指氧饱和度>93%。印象学 可见特征性新冠病毒感染肺炎体现;▲重型：契合下列任何一条
(1)呈现气促，RR≥30 次/分;
(2)静息状况下，吸空气时指氧饱和度≤93%;
(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，高海拔(海拔超越 1000 米)区域应依据以下公式对 PaO2/FiO2进行校对:PaO2/FiO2×[760/大气压 (mmHg)];
(4)临床症状进行性加剧，肺部印象学显现 24-48小时内病灶显着开展>50%。
▲危重型：契合以下状况之一者
(1) 呈现呼吸衰竭，且需求机械通气
(2) 呈现休克
(3) 兼并其他器官功用衰竭需ICU监护医治。
3、产生重型和危重的高危要素：
尽管一切年纪段的人都有感染新冠和产生重症的危险，可是以下人员重症危险高，需求特别重视：
(1) 大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者;
(2) 有心脑血管疾病(含高血压)、缓慢肺部疾病、 糖尿病、缓慢肝脏、肾脏疾病、肿瘤等根底疾病以及保持性透析患者;
(3) 免疫功用缺点(如艾滋病患者、长期运用皮质类 固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功用减退状况);
(4) 肥壮(体质指数≥30);
(5) 晚期妊娠和围产期女人;
(6) 重度吸烟者。
4、根底疾病危重型兼并新冠感染者：(1) 急性、可逆、现已危及生命的器官或许体系功用衰竭，包含1) 循环：除无其他兼并症的单纯急性冠脉归纳征导致的循环衰竭外，其他各种诱因导致的急性循环衰竭，包含心衰、休克等;2) 呼吸：除无其他兼并症的单纯肺栓塞外，其他各种诱因导致的急性呼吸衰竭，需行机械通气者;3) 肾：除无其他兼并症的单纯尿路梗阻外，各种诱因导致的急性肾功用衰竭，少尿或无尿，导致或许危及生命的严峻水、电解质、酸碱平衡紊乱，需紧急行床旁肾代替医治者(2) 外科大手术后，存在各种高危要素，具有潜在生命危险，通过紧密的监护和有用医治或许削减逝世危险的患者。(3) 缓慢器官或许体系功用不全呈现急性加剧且危及生命的患者。
(4) 其他：如经专科处理后的多发伤患者等。
三、新冠ICU和可转化ICU(亚重症病房)患者收治和转出标准 主张对危重患者依据病况危重程度分层收住ICU和可转化ICU病区医治。(一)重症监护病房(ICU)收治与转出标准1、ICU 收治标准：(1) 新冠重型需高流量吸氧且FiO2≥60%，及新冠危重型患者;(2) 呈现急性、可逆但危及生命的体系或器官功用不全，需求ICU的紧密监护和生命支撑者;(3) 缓慢器官功用不全急性加剧且危及生命，需求ICU的紧密监护和加强医治，有或许恢复到根底状况的患者;(4) 存在多种高危要素，具有潜在的生命危险，通过ICU的紧密监护和有用医治，有或许削减逝世危险的患者;(5) 重症资源有限状况下，优先收治需求有创机械通气支撑呼吸及较大剂量血管活性药物支撑循环者。契合上述恣意一条，依据氧疗和循环支撑条件，经ICU病区医生会诊赞同后收治重症ICU病区。2、ICU 转出标准：(1) 生命体征安稳，无需加强监护的患者，但因根底疾病仍需住院患者转入对应专科一般病区;(2) 体系、脏器功用安稳或恢复中，无需进一步有创机械通气和循环支撑的患者转入亚重症病区;(3) 不愿意承受加强监护医治的患者(由患者或家族签字赞同)转入一般病区或主动出院;(二)可转化ICU(亚重症病房)收治与转出标准1、可转化 ICU 收治标准：
(1) )新冠感染重型需高流量吸氧但FiO2<60%，具有潜在生命危险，通过紧密监护和有用医治，有或许削减重症危险的患者;
(2) 新冠感染轻型或许中型兼并各种易引发重症化根底的疾病和高危要素;
(3) 缓慢疾病包含但不局限于心脑血管疾病(含高血压)、缓慢肺部疾病(COPD、中度至重度哮喘)、糖尿病、缓慢肝脏、肾脏疾病、肿瘤、免疫功用低劣等患者兼并新冠感染，呈现急性加剧痕迹，且或许进一步开展危及生命，需求紧密监护和加强医治的患者;
(4) 新冠感染，大于75岁，或肥壮(BMI≥30)等患者细微活动后(步行5-10m)血氧饱和度(晚年卧床患者在外)小于95%，存在氧储藏功用下降的患者。
(5) 经ICU医治后病况平稳，未到达出院标准，仍存在病况改变危险，需求进行监护的恢复患者。
2、可转化 ICU 转出标准：
(1) 生命体征安稳，体系、脏器功用安稳或恢复，无需加强监护的患者，转一般病区;
(2) 患者病况加剧，呼吸、循环支撑需求及血液净化医治需求等到达ICU收治标准时，转入ICU病房。
四、新式冠状病毒感染重症医治计划
1、重型、危重型病例应当尽早收入 ICU 医治，有高危要素且有重症倾向的患者也宜收入 ICU 或可转化ICU医治，一般病区主张每日筛查辨认重型倾向患者2、一般对症和支撑医治(1) 卧床歇息，操控体温，恰当活动，加强支撑医治。确保充沛能量和养分摄入(每日重视患者摄入热量和蛋白质状况，调整饮食)，必要时口服肠内养分液; 留意水、电解质平衡，保持内环境安稳。(2)对重症倾向的高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等，评价氧储藏才能。一起对根底疾病相关目标进行监测。(3) 依据病况监测血常规、尿常规、CRP、生化目标(肝酶、心肌酶、肾功用等)、凝血功用、动脉血气剖析、胸部印象学、新冠抗体定量查看等。有条件者可行炎症因子及免疫功用检测。(4) 依据病况给予标准有用氧疗办法，包含鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗以及气管插管有创机械通气。(5) 有根底疾病者给予相应医治。3、抗病毒医治
(1) 运用指征：
▲以下新冠患者或许需求抗病毒医治：
1) 65岁以上(不考虑危险要素和疫苗状况);
2)免疫抑制(不考虑疫苗状况);
3) 两种及以上重症高危要素(不考虑年纪或疫苗状况);
4) 未接种疫苗的50岁以上人群(不考虑危险要素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人);
▲以下患者不引荐医治：65岁以下，免疫功用正常，既往健康，全程接种疫苗，无重症高危要素。
(2)抗病毒药物
①奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)
▲习惯症：
引荐用于有或许开展为重症/危重症的的轻、中型人群，能够削减住院危险和逝世率，运用机遇为症状呈现5天以内。
▲忌讳症：
有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺少或葡萄糖-半乳糖吸收不良等稀有遗传性疾病的患者;对该药活性成分或任何辅料有临床显着过敏反响史的患者。只要母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在危险时，才能在妊娠期间运用。不主张在哺乳期运用。
▲用法用量：
肾功用正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天;
eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天;eGFR<30mL/min：不引荐运用。
▲药物相互作用：
需求特别留意该药物和其他药物的相互作用，引荐运用网络工具(如Liverpool COVID-19 Interactions)排查药物兼并运用忌讳;
以常用药物为例：
制止合用：
辛伐他汀、沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪达唑仑、艾司唑仑、哌替啶、雷诺嗪、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙碱、阿美替尼、他达拉非、圣约翰草(贯叶连翘)等;
能够合用：
双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、非诺贝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奥美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。
②阿兹夫定
▲习惯症：发病5天以内且有开展为重型高危险要素的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)非重型(轻型、中型)患者。
▲忌讳症：
过敏反响者禁用;不主张妊娠期运用。
▲用法用量：
引荐剂量为成人5mg/次，每日1次，空腹整片吞服，阶段至多不超越14天;医治期间应亲近监测血常规、肝功用。
③莫诺拉韦胶囊
▲习惯症：发病5天以内的轻、中型且伴有开展为重症高危险要素的成年患者。▲忌讳症：过敏反响者禁用;不主张妊娠期和哺乳期运用。▲用法用量：引荐剂量为成人800mg/次，每12小时1次，接连服用5天。肾功用不全无需调整剂量。
④安巴韦单抗/罗米司韦单抗打针液
▲习惯症：用于医治轻型和中型且伴有开展为重型(包含 住院或逝世)高危险要素的成人和青少年(12~17 岁，体重≥40 kg)COVID-19 患者。▲忌讳症：对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何成分(蔗糖、聚山梨酯 80、组氨酸、甲硫氨酸、打针用水)过敏者禁用。▲用法用量：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完结医医治程。两药的剂量别离为 1 000 mg。在给药前两种药品别离以 100 mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药， 以不高于 4 mL/min的速度静脉滴注，之间运用生理盐水 100 mL 冲管。▲留意事项：安巴韦单抗和罗米司韦单抗偶尔或许产生严峻超敏反响，包含严峻速发过敏反响和输液相关反响(发热、 呼吸困难、血氧饱和度下降一级)。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完结后对患者进行至少 1 小时的调查。
⑤ COVID-19人免疫球蛋白
▲习惯症：
用于有高危要素、病毒载量较高、病况开展较快的患者
▲用法用量：
轻型、中型、重型患者的运用剂量别离为 100，200，400 mg/kg，静脉输注。依据患者病况改进状况，次日可再次输注，总次数不超越 5 次。
⑥恢复期血浆
▲习惯症：
可在病程前期用于有重症高危险要素、病毒载量较高、病况开展较快的患者。
▲忌讳症：
禁用于血浆运用忌讳者、有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史者、枸橼酸钠过敏史或其他严峻过敏史者。有亚甲蓝过敏史者禁止运用经亚甲蓝病毒灭活的血浆。
▲用法用量：
依据临床状况、患者体重等决议恢复者恢复期血浆的输注剂量，一般输注剂量为 200-500 mL(4~5 mL/kg)，可依据患者个别状况及病毒载量等决议是否再次输注。优先选择ABO和RhD同型血浆输注，特殊状况如某种血型血浆缺少等能够施行相容性输注。
4、抗凝药物：
用于中型、重型、危重型患者，运用前完善大便隐血、胃液隐血，排查有无近期活动性出血病史，无忌讳证状况下可给予医治剂量的低分子肝素或一般肝素。产生血栓栓塞事情时，依照相应攻略进行医治;若存在显着出血倾向或出血危险较高，可酌情减为防备剂量。中型患者如无D-二聚体增高或DVT高危要素可酌情运用防备剂量。运用抗凝药物期间留意监测凝血功用和出血倾向，及时调整药物剂量。
5、免疫调节医治：
(1) 淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，结合免疫功用监测和评价，可考虑运用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。
(2) 糖皮质激素
▲习惯症：
关于氧合目标进行性恶化、印象学开展敏捷、机体炎症反响过度激活状况的重型和危重型患者，酌情短期内(不超越 10 日)运用糖皮质激素;非重型患者如因其他原因(如缓慢阻塞性肺病、缓慢自身免疫性疾病)在罹患COVID-19之前就现已在运用全身性激素、或临床症状加剧、或孕24至34周有早产危险等，也可考虑运用全身性激素。
▲用法用量：
主张归纳考虑患者病况开展速度、呼衰程度、印象特色、根底疾病等要素决议激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。引荐需求吸氧或机械通气的重症、危重症患者运用地塞米松5mg Qd 静脉打针，也可选用挨近等效剂量其他激素，如氢化可的松50mg Q8h 静脉泵入，甲泼尼龙10mg Q6h 静脉打针(有条件的单位可平等剂量继续泵注)，强的松40mg Qd 口服，一般不超越10天，如运用时刻偏长不要骤停。
(3)托珠单抗(IL-6受体阻滞剂)
▲习惯症：引荐用于医治重型和危重型患者，需求高流量或更强呼吸支撑，尤其是加用激素后仍开展，且IL-6显着增高、CRP>75ml/L者可试用。
▲用法用量：与激素联用，一般为单次运用，初次剂量 4-8mg/kg，引荐剂量 400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时刻大于 1 小时。初次用药作用欠安者，可在首剂运用 12 -24小时后追加运用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超越 800mg。
▲相对忌讳：对托珠单抗过敏，其他不受操控的严峻感染，结核等活动性感染者，消化道穿孔危险高，中性粒细胞计数<500/µL，血小板计数 <50,000/µL，谷丙转氨酶 (ALT) > 5 倍正常上限。免疫功用低下的个别应慎重运用托珠单抗。孕妈妈慎用。
▲留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼一起运用。
(4)巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑制剂)
▲习惯证：引荐用于医治重型和危重型患者，运用指征与IL-6拮抗剂相似。
▲ eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，引荐剂量为巴瑞替尼4mg口服，每天一次，最多 14 天，假如没有巴瑞替尼，可用托法替布代替，10mg口服，每天两次，最多 14 天。
▲留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和IL-6受体阻滞剂联合运用;只要当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应考虑运用托法替尼。妊娠、过敏反响者禁用;医治期间应亲近监测白细胞、肝肾功、感染和血栓目标。
6、中医医治：可依据病况、证候及气候等状况进行辨证论治，包含中药、中成药、针灸医治等。成效附近的药物依据个别状况可选择一种，也可依据临床症状联合运用两种。中药打针剂可与中药汤剂联合运用。
7、心思干涉：患者常存在严峻焦虑心情，应当加强心思引导，必要时辅以药物医治。8、抗菌药物医治：初次就诊的新冠感染患者很少兼并细菌感染，新冠自身也可引起长时刻发热、脓涕或脓痰，假如患者没有兼并白细胞增多、局灶性细菌感染印象体现、PCT升高级，抗菌素不是有必要。防止盲目或不恰当运用抗菌药物，尤其是联合运用广谱抗菌药物。临床医生应警觉院内感染危险，及时行细菌、真菌等病原学查看。
9、呼吸医治：
(1) 俯卧位医治：具有重症高危险要素、病况开展较快的中型、重型和危 重型病例，应当给予标准的俯卧位医治，主张每天不少于 12 小时;轻型患者鼓励行清醒俯卧位医治。有条件的单位主张每日行肺部超声评价俯卧位通气作用。
(2) 鼻导管或面罩吸氧
▲习惯证：
PaO2/FiO2 低于300mmHg的重型患者。
▲留意事项：
短时刻(1-2小时)亲近调查，若呼吸困顿和(或)低氧血症无改进，应运用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
(3) 经鼻高流量氧疗或无创通气
▲习惯证：
习惯证：PaO2/FiO2低于200mmHg，无忌讳证一起予清醒俯卧位通气(医治时刻主张每天>16h)
▲留意事项：
短时刻(1-2小时)医治后病况无改进，特别是承受俯卧位医治后，低氧血症仍无改进，或呼吸频数、潮气量过大或吸气尽力过强等，应及时进行有创机械通气医治。ROX指数=(SpO2/ FiO2)/RR，在高流量吸氧后的12-24小时内，ROX指数>4.88可猜测医治成功;ROX指数3.85-4.88需求亲近评价患者的临床状况，必要时气管插管;ROX指数<3.85需求改为有创机械通气。
(4) 有创机械通气
▲习惯证：
PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气尽力显着增强，一起应结合患者的临床体现和器官功用状况实时进行评价气管插管
▲分型：
依据肺顺应性等特色可分为L型(相对轻症，低肺可复张性)和H型(重症，高肺可复张性)，选用不同的机械通气战略▲留意事项：
施行肺保护性机械通气战略，防止过高的气道压和呼气终末正压(PEEP)导致气压伤。
(5)体外膜肺氧合(ECMO)
▲习惯证：
最优的机械通气条件下(FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg抱负体重，PEEP≥5cmH2O，且无忌讳证)，且保护性通气和俯卧位通气作用欠安，并契合以下之一：① PaO2/FiO2<50mmHg超越3小时;② PaO2/FiO2<80mmHg 超越6小时;③ 动脉血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超越6小时，且呼吸频率>35 次/分;④ 呼吸频率>35 次/分时，动脉血pH<7.2且渠道压30cmH2O
10、其他器官功用支撑：
(1) 循环支撑:危重型病例可兼并休克，应在充沛液体复苏的根底上，合理运用血管活性药物，亲近监测患者血压、心率和尿量的改变，以及乳酸和碱剩下。必要时进行血流动力学监测俯卧位
(2)急性肾损害和肾代替医治:危重型病例可兼并急性肾损害，应活跃寻觅病因，如低灌注和药物等要素。在活跃纠正病因的一起，留意保持水、电解质、酸碱平衡。急诊接连性肾代替医治(CRRT)的指征包含:①高钾血症;②严峻酸中毒;③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
五、新冠感染重症患者的监测与评价1、每日查房清单
(1) 症状改变趋势或新发症状：干咳、乏⼒、⽓促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等;
(2) 呼吸状况：呼吸频率(RR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、ROX指数、肺部超声等;(3) 循环状况：⾎压、尿量、乳酸、肢端、心脏彩超等;(4) 感染与炎症免疫状况：PCT、白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数，IL-6、CRP等;(5) 脏器功用状况：肝功、肾功、心肌酶学、凝⾎功用等;
2、重症及危重症的预警：
(1) 呈现严峻肺部体现的患者常在症状呈现后第7天-2周内开展为危重症，需求警觉。
(2) 呈现以下状况需求考虑病况加剧或许：低氧血症或呼吸困顿进行性加剧;安排氧合目标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高;外周血淋巴细胞计数进行性下降或炎症因子如白细胞介素 6(IL-6)、CRP、铁蛋白等进行性上升;D-二聚体等凝血功用相关目标显着升高;胸部印象学显现肺部病变显着开展。
(3) 氧储藏功用评价下降：患者细微活动后(步行5-50m)(晚年卧床患者在外)或俯卧位通气后SpO2<95%，需及时评价血气剖析、肺部超声、胸片或CT等肺部印象学。
(4) 循环衰竭：患者呈现神志变差，皮肤湿冷或花斑(毛细血管充盈时刻>3秒或呈斑驳状发红)，尿量削减(<0.5ml/kg/h)，血压下降(收缩压<90mmHg或原高血压患者收缩压下降30%以上)等，应警觉休克，需及时评价血气和血流动力学监测。
来历：中南大学湘雅医院重症医学科
